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医疗必要性

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医疗必要性(英语:Medical necessity)是一项美国法律原则,是根据循证医学的临床护理标准英语standards of care而进行的合理、必要、和/或是适当的活动。相对的,不必要的医疗照顾就欠缺这样的合理性。

其他国家可能也有这种医学理论或法律原则,涵盖大致相似的领域。临床医疗必要性(clinical medical necessity)也可用来表达同样的事。

'医疗必要性'的施行

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联邦医疗保险

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联邦医疗保险(Medicare)会为各种"合理且必要"或是"适当"的医疗项目和服务支付费用。[1]除非另有法定的付款授权,否则Medicare只能为"在诊断,或是为疾病或伤害作治疗,或是为畸形身体改善功能方面所做合理,且是必要的项目和服务"给予支付。[2]

Medicare有许多政策来描述覆盖的标准,包括国家覆盖范围核定标准英语National coverage determinations(NCDs)和地区覆盖范围核定标准(Local Coverage Determinations,LCD),[3](LCD以前称为地区医疗审查政策Local Medical Review Policy,LMRP)。[note 1]

在少数案例,Medicare会根据实际情况去逐案决定所用的治疗方法可否受到覆盖。纵然说一项治疗服务是"合理且必要的",但如果提供的频率超过Medicare所允许,报销仍可能会受到限制。[note 2]

患者保护与平价医疗法案

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患者保护与平价医疗法案(PPACA,或称ACA)在2010年被奥巴马总统签署成为法律。这项法律仅提起医疗必要性,并责成美国卫生及公共服务部(HHS)部长严密注意决定所谓必要性的决定过程[4],由于美国缺乏统一性的私人以及政府医疗保险计划,而且联邦和各州法律/规定又涉入其中,就医疗必要性的决定就可能是一个挑战。有医事人员撰写文章,提请患者,以及医疗卫生提供者,要注意保险计划的条件,有必要时,要申请事先授权,如果被拒绝,还有申诉的权利和程序可利用,但是申诉也不一定会成功。[5]

特殊实例

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大麻医疗用途

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大麻(cannabis,也称marijuana)用于医疗是一个值得注意的'医疗必要性'案例。大麻是一种植物,其活性成分被广泛报导,能有效地控制患者各种疾病(通常是与周边神经病变相关)产生的疼痛 ,而普通的镇痛药对于这种类型的疼痛没太大的作用。但是,大麻属于《管制药物法案英语Controlled Substance Act》中禁药法案英语Drug prohibition law附表 I 中的品项,它是非法的,是政府,警察和缉毒单位要打击的对象:在某些州,拥有大麻,甚至是做非医疗目的,也会被除罪,而在其他州,拥有大麻则属重罪。在这种情况下,如果患者认为大麻对他们有益,而他们因为使用或种植/生产与大麻相关物质而遭受指控,就可使用医疗必要性为自己辩护。

在一些医用大麻的案例中,患者的医生愿意向法院陈述,说明根据患者的病情,这种药物有其需要,因此法院不应干涉。但是,美国最高法院在著名的美国政府诉奥克兰大麻买家合作社案英语United States v. Oakland Cannabis Buyers' Cooperative中,直接驳回这种辩护,法院裁定禁药不得在医疗必要性方面有例外,联邦政府可自由运用警方突袭英语police raid逮捕、起诉、和监禁使用医用大麻的患者,无论这种药物是否对他们至关重要。另一方面,在Gonzales诉Raich案英语Gonzales v. Raich中,美国联邦第九巡回上诉法院告诉遭受极度痛苦的患者,他们不能依靠州法律的允许,把大麻用于医疗之用,但是如果被捕之后,他们可运用医疗必要性的理由来作辩护。

马里兰州,前州长罗伯特·埃里希英语Robert Ehrlich签署一项法案(法案于2003年成为法律),允许患者在该州,可用医疗必要性为使用大麻作辩护。这些使用者的最高罚款不得超过100美元。但是由于联邦法律对于使用大麻的医疗必要性并未承认,因此这项法律并不能阻止联邦对患者的起诉。[6]

目前已有某些FDA核准让合成大麻素包括在医疗保险覆盖的药品名单之中。[5][7]

参见

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注记

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参考文献

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  1. ^ Miller, Nancy W. What is medical necessity?. Physician's News Digest (Physician's News Digest, Inc.). August 2002 [4 January 2020]. 原始内容存档于2012-04-18. 
  2. ^ Sec. 1862. [42 U.S.C. § 1395y]: EXCLUSIONS FROM COVERAGE AND MEDICARE AS SECONDARY PAYER, The Social Security Laws (United States Social Security Administration), [2020-08-16], (原始内容存档于2021-03-27), Sec. 1862. [42 U.S.C. 1395y] (a) Notwithstanding any other provision of this title, no payment may be made under part A or part B for any expenses incurred for items or services— (1)(A) which, except for items and services described in a succeeding subparagraph, are not reasonable and necessary for the diagnosis or treatment of illness or injury or to improve the functioning of a malformed body member,.... 
  3. ^ Medicare LCDs and NCDs in Medical Coding and Billing. Dummies. John Wiley & Sons, Inc. [4 January 2020]. (原始内容存档于2017-11-14). 
  4. ^ Skinne, Daniel. Defining Medical Necessity under the Patient Protection and Affordable Care Act. JSTOR: S49–S59. [2021-03-03]. 
  5. ^ 5.0 5.1 The Definition of Medical Necessity in Health Insurance. Verywell Health. 27 September 2020 [3 March 2021]. (原始内容存档于2020-11-27). 
  6. ^ Becoming a Patient in Maryland. Americans for Safe Access. [4 January 2020]. (原始内容存档于2013-09-04). 
  7. ^ U.S. Food and Drug Administration. https://www.fda.gov/news-events/public-health-focus/fda-and-cannabis-research-and-drug-approval-process页面存档备份,存于互联网档案馆). Updated January 14, 2020.

外部链接

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